2007年至2008年笔者受德国国际继续教育与发展协会( Internationale Weiterbildung und Entwicklung gGmbh, In-WEnt)的邀请,参加了国际领导能力培训(International Leader-ship Training,ILT)中的医院管理项目。InWEnt是德国从事国际性人力资源开发的著名机构之一,通过此机构,德国政府向一些发展中国家提供援助培训项目。自20世纪80年代起,该协会一直和我国政府保持着密切的联系,我参加的医院管理项目是ILT中的一个重要方面。通过1年的在德学习,我了解到德国医疗体制的一些情况,现将有关情况和体会介绍如下。
1 德国的基本情况
德国位于欧洲中部,面积35.7万平方公里,总人口8 250万,其中女性约4 220万,男性约4 030万。德国人健康状况总体较好,平均寿命男性为72.7岁,女性为79.0岁。德国有16个州,实行联邦共和制,每一个州都有一部在共和、**和社会原则上和国家宪法(Grundgesetz)一致且更具体化的宪法。德国联邦议院有603名议员,联邦参议院含16个联邦州。德国是世界八大工业领袖国集团成员之一。2007年其国内生产总值(GDP)总计为30多万亿欧元。目前,德国老龄化趋势较明显,老年人的医疗支出费用明显增高,这给德国的社会保险制度带来了沉重的负担。
2 德国卫生保健系统
德国是世界上医疗技术水平较高、医疗保障制度较完善的国家之一。卫生保健服务体系主要由开业医生和医院服务组成,其基础是社会健康保险制。德国卫生总费用居世界排名第三,在欧盟国家中最高,约239.7亿欧元,人均2 840欧元,占GDP的14.2%。
德国16个州中,在立法、管理、组织、支付、筹资、救援和急救服务等方面有一定的区域性差异。卫生服务保健主要提供公共卫生、初级卫生保健、二级门诊保健及住院治疗方面的服务。公共卫生服务包括:传染病控制,健康促进,药品食品安全,社区精神服务及环境卫生等。初级卫生保健、二级门诊保健主要由家庭医生诊所、专业医生诊所、护理院和疗养院来承担。而大学附属医院,私立医院,教会医院等主要负责住院治疗。过去仅是大学附属医院提供门诊服务,但近来私立、教会医院等也开始拓展其在非住院领域方面的服务。联邦和州政府在管理上的分权决策是德国卫生保健系统的一个重要特征。联邦政府(尤其是卫生部),负责制订和规范卫生服务的提供及筹资。每个州的自治政府则在医院调控、筹资及监管中充分发挥作用,制订符合自己院情的发展规划。当前德国正积极进行卫生保健改革,其目标是:建立高效、可持续的健康保障体系,控制成本,采取预算及预付制方式提高效率及服务质量,进一步促进全德国人的健康水平。
3 德国的健康保险体制
德国是世界上最早实施社会保险的国家之一,自费出书医疗保险[2]是社会保险体系的一个重要组成部分。德国卫生保障体制是以法定健康保险(statutory health insurance, SHI)为基础,始于1883年,其特点是法定医疗保险的税款配置制度和私人医疗保险的资本抵补制度平行存在。所有从业人员,当收入低于法律规定的收入水平(即保险义务范围),必须选择法定医疗保险;当收入水平高于保险义务范围,则可选择法定医疗保险和私人医疗保险[3]。
德国的医疗保险制度比较健全,每人必须交纳医疗保险费。我作为外国人员在德国短期居留也不例外。德国法律规定:有工作单位的,单位支付一半,无工作单位的,国家支付一半,其余部分个人支付。在德国8 250万人口中,91%的人群参加法定健康保险,共292家,保险类别包括一般健康保险(AllgemeineOrtskrankenkasse,AOK)、企业健康保险(Betrieb Krankenkasse,BKK)、自主手工业同业公会健康保险(Innung Krankenkasse,IKK)及意外事故基金、退休基金和长期护理基金等;8.8%的人群参加私人健康保险;其他0.2%的人群(军人和**等)享受免费医疗。
德国医疗体制的最大特点是第三方付费。对每个参保人,一旦发生疾病,即可到有关诊所、医院及康复机构进行诊治,所产生费用由所投保的保险机构支付。因此,德国的医疗保障及服务水平很高,在卫生服务的可选择性、可及性、医疗服务机构的技术及设备水平方面都值得学习。
4 德国医院系统概况
全德共有医院2 139家,总病床523 824张。医生306 000名,牙医65 000名。每千人拥有医生3.7名,其中私人执业医生占43%,在医院工作的医生占48%,其他类型医生占9%;每千人拥有床位6.35张,平均住院日8.6天,病床使用率75.6%。目前德国医院的总数逐渐减少,私人医院的比例不断增加,平均住院日缩短,医院床位数呈下降趋势。在不同类型的医院中,1/3的医院是政府、公共团体和社会保险机构提供资金创办的公立医院,所占比重最大,其病床数占全国总病床数的54%,在德国医疗服务中占主导地位;1/3的医院是宗教慈善团体或各种基金会捐款创办的非营利性医院,病床数占总床位数的38%;1/3是营利性医院,由私人独资或合资创办,病床数占总床位数的8%。德国医院的收入来源主要是国家投入,法定健康保险和私人保险机构提供的保费及社会救济(如教会、慈善机关捐款)等。
德国医院的管理很有特色。在医疗服务合同的签订方面,医院协会代表医院与疾病基金会就服务价格、服务数量和质量保证措施等进行谈判,确定医疗服务的提供数量、效率标准及医务人员数量和质量等保证措施。1972年的《医院筹资法》规定,医院可通过两种不同的来源,即州政府的资金投入和疾病保险基金的运行费用进行双重筹资。
德国医院的管理还采取补偿机制、支付制度及税收政策的方法。补偿机制采用投入成本和运营成本各有其补偿来源的“双重补偿”方法。只要是列入政府医院发展规划中的医院,均要接受财政补助和签订社会健康保险合同。根据医院所能提供的服务数量,疾病基金会和医院通过谈判,来确定医院从疾病基金会获得的预算数目。实际运行过程中,医院提供的服务量与预期估算相符,就保持原有的预算不变;如果高于预期数量,按较低的比例对医院进行额外补偿,若低于预期数量,则按一定比例减少对医院的补助。
5 欧洲最大的医院———Charite
医学中心2008年8月底到11月中旬我在柏林Charite医学中心的质量管理部门和产科中心实习,主要学习了Charite先进的质量管理经验和产科临床操作指南,还参观了Charite设施管理公司。Charite医学中心是欧洲历史最悠久、最古老的医学中心之一,前身是创建于1710年的Charite医学院,2003年由柏林自由大学医学院和洪堡大学医学院共同组建而成。该中心有4个校区:魏尔啸医院(CVK)、米特区夏里特园(CCM)、柏林布赫园(CBB)、柏林自由大学附属本杰明-富兰克林医院(CBF)。Charite是德国最好的医学院校之一,目前有7 500名在校学生,其医学、教学和科研已达国际顶尖水平,在德国获得诺贝尔生理学奖和医学奖的科学家中约有一半来自夏里特医院。
夏里特医院约有14 400名职员,12 800名全职人员,年收入为10亿欧元,每年约有108万门诊病人和12.8万例住院病人。2007年有1 000多个研究项目,1.17亿欧元的外部研究经费[5]。Charite实施医院集团化管理,共17个中心(产科属于第17中心),执行的是中心管理制度,每个中心同时管理4家医院的病房。通过在质量管理部门的学习,我了解到Charite中心的质量管理是院长、科主任负责制,分管医疗院长和质量管理部门主任(也是分管医疗院长的副手)对医院质量负责,科主任对所在科室负责。Charite质量管理具体包括以下10个方面:关键事件的报告,褥疮管理,日常运营的管理,非中心的质量项目,临床路径,发病率和死亡率的讨论,病人满意度评估,危机管理,疼痛管理,病案文件的规范及外部质量的评价[6]。
Charite设施管理公司(CFM)在欧洲享有盛名,很多国家的公司和医院都来参观。其最大特色在于建立了专业的技术中心及技术中心使用的软件,所有维修和维护工作均通过技术中心跟踪来执行,做到了真正的高科技化和信息化。CFM有Charite医院和三家社会公司共同组成,每年医疗器械采购量达到8 000万欧元以上,Charite医院占有股份51%,其余三家占49%,承包了Charite环境养护、设备维护、建筑维护、日常消耗用品采购的工作[7]。医学论文在笔者实习的CBF、CVK和CCM的产科病区,我亲身体会到这里的医生工作强度非常大,早上不到7点就来到病房,7点正式**,然后开始查房等一系列的工作。他们除了工作强度大外,下班时间也不固定,一般远远超过平均每天8小时的工作时间。Joachim W.Dudenhausen教授是Charite产科中心的负责人,在德国甚至欧洲都享有很高的知名度。笔者跟着Duden-hausen教授查房几次后,深刻感受到这里的医生查房及平时与患者交谈时都透露出对患者的关爱和理解,不仅仅限于病情方面,更是一种亲切、和蔼的感情交流。在参观了CBF的手术室后,我感触最深的就是他们对手术规范流程严格执行的严谨态度。
术前,他们常规会准备一份科学、规范、合理的“手术流程图”,包括**流程、手术流程、重症监护流程等,所有相关人员都必须严格执行。在国内,手术间的监护仪大多只有一个显示屏,由**师负责监测。但在CBF的手术室,我看到有主、副两个显示屏,手术医生通过副显示屏可随时了解患者的生命体征情况,这样更有利于保证患者的安全。笔者个人觉得除了先进的医疗技术外,更值得我们学习的还是德国医生的敬业精神、科学理念和自身修养。
在德国医院不仅有先进高超的医疗技术,更无时不刻体现“以人为本”的服务理念。笔者除了跟随医生实习外,CBF产科**长Frau Monika Weigandt还带领笔者参观了他们产科分娩中心,笔者深刻体会到这里从产前、产时和到产后每个细节都体现了人性化服务的理念。
平时,CBF医院通过internet、院内信息窗、私人诊所、宣传单等途径,方便孕妇及家属获得孕期知识咨询及详细的产前指导;CBF产科病房每周三晚上7点到9点安排一名主治资格以上的医师和资深助产士进行免费孕前、分娩期及分娩后知识讲座,讲座后陪同临近预产期的孕妇及家属参观产房,提前熟悉分娩环境,讲解一些必要的产前准备工作。产时,如孕妇自身条件和胎儿情况许可,分娩方式可由孕妇自由选择,如国内开展不多的水中分娩,侧卧位、坐式、跪式、站立式分娩等在这都屡见不鲜。分娩过程中,由一对一助产士全程陪伴待产,分娩的单人间内,光线柔和,还播放着轻音乐,这消除了孕妇紧张、恐惧心理。同时,家属(如准爸爸)可进入产房陪伴分娩,来自亲人的问候和鼓励给予产妇极大的安慰和支持;更人性化的是婴儿出生后由其父亲亲自剪断脐带,这增加了他们相互间的亲情,也增强了家庭责任感。产后人性化体现在,除了产妇的医疗治疗,更有个性化的康复及育婴指导;产妇出院后,可随时通过电话联系咨询。负责接生的助产士每周2次上门作产后随访,及时了解母婴信息,给予指导。
可见,德国医院从环境、设施、诊疗服务、管理等各方面切实应病人所需、为病人所想,作到真正意义的“以病人为中心”。我国的医院人性化服务与德国医院相比还有一定差距。因此,全方位地推进人性化服务,使医院经营、管理创新,完善我国医疗体制是我们亟待重视的问题。